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Por favor llena tus datos e información completando el siguiente cuestionario!

¿Cumples con todos los requisitos mencionados en la página anterior? *SiNo

Nombre *

Apellidos *

Teléfono *

Correo electrónico *

Fecha de nacimiento *

Estado civil *

Si eres casada o en una relación, ¿cuánto tiempo? *

País de origen *

¿Dónde vives? *(estado y municipio/delegación/colonia)

¿A que te dedicas o en que trabajas? *

¿Cuál es la ocupación de tu pareja? *

¿Cuál es tu último grado de estudios? *

¿Cuántos hijos tienes y cuáles son sus edades? *

¿Su pareja apoya su decisión de convertirse en madre sustituta? *SiNo

¿Su familia apoya su decisión de convertirse en madre sustituta? *SiNo

¿Como es tu casa? Vives en una casa, apartamento, etc. ¿Quién vive contigo? ¿Vives en una zona segura? ¿Tienes familiares cerca? *

¿Usted o alguien de su familia ha sido tratado por una enfermedad mental? *

¿Alguna vez ha sido arrestado? Si es así, explique. *

¿Cuál es su ingreso aproximado por mes? *

¿Tienes una visa para entrar a los Estados Unidos? *SiNo

Muchos futuros padres optan por trabajar con una agencia para protegerse a sí mismos y a la madre sustituta. Si los futuros padres quieren trabajar con una agencia y garantizarle la misma cantidad de compensación, ¿está dispuesto a trabajar con una agencia? *SiNo

Para dar a luz deberá mudarse durante 1 a 2 meses al final del embarazo (todos los gastos pagados) en el estado que elijan los futuros padres. ¿Es esto algo que estás dispuesto a hacer? *SiNo

¿Como supiste de nosotros? *

Inserta una foto tuya *

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¿Por qué te gustaría ser gestante? *

Describa el tipo de relación que le gustaría tener con sus futuros padres durante el embarazo y después del nacimiento de su hijo *

Por favor describe tu carácter y personalidad *

¿Cuál es tu tipo de música favorita? *

¿Cuales son tus libros favoritos? *

¿Cuáles son sus comidas favoritas? *

¿Haces ejercicio? Si es así, ¿de qué tipo y con qué frecuencia? *

¿Cuáles son sus pasatiempos e intereses? *

¿Qué garantías puede darles a los futuros padres de que no cambiarán de opinión acerca de entregar al niño? *

¿Qué tipo de apoyo recibirá de su familia/amigos/pareja? *

Si el niño quisiera hablar con usted en el futuro, ¿estaría dispuesto a hacerlo? *SiNoTal vez

Después del nacimiento, ¿cuánta información de contacto del niño le gustaría? *

Altura *

Peso *

¿Qué tipo de sangre eres? *

¿Tienes algún problema médico que incluya, entre otros: asma, alergias (alimentarias/ambientales), anemia, problemas de tiroides, etc.? *SiNo

¿Tomas medicamento diario para algo? Si tomas algún medicamento, menciónalo *

¿Te han realizado alguna cirugía? *

¿Recibió todas las vacunas infantiles, incluidas, entre otras, las siguientes: sarampión, paperas, rubéola, varicela, hepatitis, tétanos, etc.? *SiNo

¿Ha sido vacunado contra el COVID? En caso afirmativo, indique las fechas de las vacunas y la marca (nota: algunos futuros padres quieren vacunarse y otros quieren no vacunarse) *

¿Has sido gestante previamente? *SiNo

¿Has estado embarazada anteriormente? *SiNo

HISTORIAL DE EMBARAZO: • La fecha de parto • Peso de nacimiento • Cuántas semanas tenía en el momento del parto/edad gestacional • Tuvo complicaciones • Cesárea o parto vaginal • Singleton o gemelos *

¿Cuántos han sido partos? *

¿Cuántos han sido cesáreas? *

¿Cuántos han sido abortos? *

¿Tuviste alguna complicación durante alguno de tus embarazos? Si es así, explique *

¿Estás amamantando actualmente? *SiNo

¿Alguna vez ha dado a un niño en adopción? *SiNo

Edad del primer período *

Fecha del último período menstrual *

¿Tiene ciclos regulares de 28 días? Si no, ¿cuál es la duración de su ciclo? *

¿Qué método para no embarazarte utilizas? *

¿Cuándo fue tu última revisión ginecológica? *

¿Qué cualidades de sus IP (Padres de Intención) son más importantes para usted? *

En términos de futuros padres con los que está dispuesto a trabajar, marque todo lo que corresponda *Cualquier personaIP nacionalesIP internacionalesPareja heterosexualPareja del mismo sexoPadre soltero (gay/lesbiana)Padre soltero (heterosexual)

¿Estás dispuesta a tener gemelos? *SiNoTal vez

¿Estás dispuesta a reducir un embarazo gemelar a único? *SiNoTal vez

Si hay un problema médico grave con el feto que lleva y los futuros padres quieren considerar la interrupción del embarazo, ¿le permitiría tomar esa decisión? *SiNoTal vez

¿Terminarías por síndrome de Down u otros problemas cromosómicos a petición de tu IP? *SiNoTal vez

Si se determinara que el niño tendría graves anomalías físicas o mentales y los padres decidieran abortar, ¿estaría usted dispuesto a abortar? *SiNoTal vez

Si los padres quieren una muestra de vellosidades crónicas (CVS) o una amniocentesis, ¿estaría usted dispuesto a hacerlo? *SiNoTal vez

¿Estaría dispuesta a extraer, congelar y enviar su leche materna (sin costo alguno) si su IP lo solicitara? *SiNoTal vez

Cuando nazca el bebé, ¿se sentirá cómoda con que los futuros padres estén en la sala de partos? *SiNoTal vez

¿Hay algo más que le gustaría decirles a los futuros padres o cree que deberían saber? *

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