Conviértete en DONANTE Por favor llena tus datos e información completando el siguiente cuestionario! InformaciónNombre Completo *Teléfono *Correo electrónico *IntroducciónAgenciaRSNFoto de perfil *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileCiudad de nacimiento *Fecha de nacimiento *¿Cómo conociste el programa de donantes? *GoogleRedes socialesAmigo/conocidoAgenciaOtherCiudad de nacimiento *Ubicación actual *Etnia *Selecciona una opciónAfricanaIndígenaCaucásicaJudíaMestizaAsiáticaNórdicaComplexión *Selecciona una opciónDelgadaCurvilíneaAtléticaAlcohol *SiNoCigarro *SiNoTez *Selecciona una opciónBlancaMorena claraMorenaMulataNegraEmbarazo *SiNoColor de los ojos *Selecciona una opciónAzulVerdeMarrón claroMarrónGrisNegroTipo de cabello *Selecciona una opciónAfroRizadoLisoOnduladoColor de pelo *Selecciona una opciónRubioPelirojoMarrón claroMarrónNegroPecas *SiNoAltura (cm) *Peso (kg) *Estado civil *Selecciona una opciónSolteraCasadaEn una relaciónReligión: *Origen étnico paterno *Origen étnico materno *Abuela materna - Origen étnico *Abuela paterna - Origen étnico *Abuelo materno - Origen étnico *Abuelo paterno - Origen étnico *¿Cual es tu tipo de sangre? *A +A -B +B -AB +AB -O +O -Información del donantePruebas genéticas *SiNoDetalles de las pruebas genéticas *Donante anterior *SiNoDonanciones anteriores *Promedio de ovocitos aspirados *Promedio de ovocitos maduros *Embarazo logrado en donaciones anteriores *SiNoFotosImagen de cuerpo entero *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileFotografía de tu niñez *Choose FileNo file chosenDelete uploaded file3 Fotografías adicionales: *Drag and Drop (or) Choose FilesBio personal de la donante de óvulos¿Por qué ha decidido convertirse en donante de óvulos? *¿Cuál es su ocupación actual? *¿Cuáles son tus aspiraciones profesionales? *¿Tienes habilidades o pasatiempos especiales? Por ejemplo, ¿sobresale en atletismo, arte, cocina, habilidades musicales, etc.? *Describe tu personalidad y carácter *¿Cuales son sus metas para el futuro? *Preferencia de viajeDispuesto a viajar *SiNoDetalle de la facultad o universidadTítulo más alto *Selecciona una opciónPrimariaEscuela SecundariaTecnológicoUniversidadPost GradoDoctoradoÁrea de estudioCondiciones médicasDefecto / enfermedad cardíaca *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosInfarto de miocardio *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAtaque *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAlta presión sanguínea *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosColesterol alto *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOtra condición del corazón *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosSangreTalasemia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAnemia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosTrastornos de la coagulación sanguínea (como trombosis) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosSobrecarga de hierro / cirrosis *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtros¿Trastornos hemorrágicos (hemofilia / enfermedad de von Willebrand) ? *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosRespiratorio (pulmones)Asma *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOtra condición respiratoria *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosPielAcné *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosCáncer de piel / melanoma *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOtra condición de la piel *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosGenital / ReproductivaReducción incompleta de testículos *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtros2 o más abortos espontáneos *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosMuerte fetal *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosMuerte infantil *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosEmbarazo múltiple (gemelas, trillizos, etc.) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosEsterilidad *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosCáncer de próstata *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosCáncer de ovarios *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosCáncer de cuello uterino *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosCáncer de mama *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosCáncer uterino *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOtra condición genital / reproductiva *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtros¿Defectos físicos congénitos (defecto cardíaco, labio leporino, pie zambo, dedos extra, etc.) ? *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosMetabólico / endocrinoDiabetes *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosNeurológico *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosMigrañas *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAlzheimer *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOtra condición metabólica / endocrina *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosSalud mentalEsquizofrenia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosDepresión *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosTendencias suicidas *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosPsicoterapia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAbuso de drogas / adicción *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAlcoholismo *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosConvulsiones / epilepsia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAnsiedad *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosSuicidio / intentos de suicidio *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosTrastorno bipolar / esquizofrenia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosTrastornos mentales o emocionales *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosDiscapacidad de aprendizaje (incluida la dislexia) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosRetrasos en el desarrollo / bajo coeficiente intelectual *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtros¿Autismo, espectro autista / síndrome de Asperger? *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosHuntington / enfermedad de Alzheimer / Parkinson u otros problemas nerviosos *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosTrastorno por déficit de atención / trastorno por déficit de atención con hiperactividad *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOtra condición que requiere hospitalización *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAutoinmuneLupus eritematoso sistémico *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosEnfermedad renal (riñones poliquísticos, insuficiencia renal o cálculos renales) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOtrasFibromialgia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosFibrosis quística *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosSíndrome X frágil *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosHidrocefalia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosEspina bífida *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosTay Sachs *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosOsteoporosis / escoliosis *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosProblemas articulares / musculares *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAlergias *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosEccema / psoriasis *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosCáncer (de cualquier tipo) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosEnanismo o estatura inusualmente baja *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosAnorexia / bulimia *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosTrastorno cromosómico (síndrome de Down o cualquier otro) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosProblemas gastrointestinales (acidez crónica, hernia de hiato, cálculos biliares, úlceras, colitis, síndrome del intestino irritable, enfermedad de Crohn, otros) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosProblema de la vista o de los ojos (ceguera, glaucoma, cataratas, daltonismo o cualquier otro) *NINGUNOTúMamáPadreHermanoOtrosEnvíar Empresa Americana Operando en México Facebook-f Instagram
